PCI术后亚急性支架内血栓形成并严重血小板减少1例

摘要：1病例患者，男性，62岁，主因“胸痛2 d”入院。患者于2 d前无明显诱因突发剑突下疼痛，无胸闷心悸，持续数分钟后缓解，未行处理，当晚自觉症状加重，伴双肩背部撕裂样疼痛及大汗，持续0.5 h可缓解，就诊于我院。门诊心电图示：窦性心律V1~V4 ST段抬高0.2~0.3 mV病理性Q波形成。心脏彩超示：左室壁节段性运动异常；左室射血分数、短轴缩短率减低。门诊以“急性前壁心肌梗死”收我科治疗。患者既往高血压病史6年，控制尚可；腔隙性脑梗塞病史6年。查体：血压97/55 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，心率70次/min，心音低，心界无扩大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。辅助检查：入科急查心肌酶：磷酸肌酸酶888 U/L、肌酸激酶同工酶60 U/L。脑钠肽7157 pg/ml；肝肾功能：尿素氮8.75 mmol/L，谷草转氨酶100 U/L。血常规大致正常。入院诊断：①急性ST段抬高型心肌梗死Killip Ⅱ级；②高血压3级；③腔隙性脑梗塞。考虑患者发生胸痛至入院已超过急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）窗口期，行择期PCI。常规抗栓治疗：阿司匹林肠100 mg 1/d、氯吡格雷75 mg 1/d，低分子肝素钙5000 IU 1/24 h。入院第4 d行冠状动脉造影（CAG）及PCI术，术前给予负荷剂量阿司匹林肠溶片和氯吡格雷片各300 mg。造影示：前降支（LAD）近中段以远完全闭塞，TIMI 0级。回旋支（LCX）TIMI 3级，右冠状动脉近中段局限性病变，85%狭窄，TIMI 3级。在LAD闭塞病变处2.5×20 mm TREK球囊预扩张，压力10~12 ATM，依次植入2.5×36 mm、2.75×36 mm NANO支架，释放压力16 ATM，并送3.0×12 mm NC TREK球囊以14~20 ATM支架内局部后扩张，支架膨胀、贴壁满意，TIMI 3级。术中予以肝素7000 U鞘管内推注。术后低分子肝素钙5000 IU 1/24 h抗凝治疗。术后第1 d复查血小板计数未见明显异常。术后第3 d患者进食时突发呛咳、抽搐，颜面青紫，心电监测为室颤，血压无法测出，血氧饱和度70%。立即给予电除颤、吸痰、吸氧、升压、心肺复苏等抢救措施。复查心电图呈动态变化：V2~V5 ST段抬高0.2~0.3 mV。考虑支架内亚急性血栓形成。急行急诊CAG示：LAD支架内血栓病变，完全闭塞。给予反复抽吸血栓、送入3.0×15 mm NC TREK球囊在支架内以16~24 ATM高压扩张。造影示支架贴壁满意、血流通畅、未见夹层，TIMI 3级。术中经鞘管内推注肝素7000 U，冠状动脉内推注替罗非班15 ml。术后急查血常规示血小板急剧减少。遂停一切肝素类药物、替罗非班，停氯吡格雷、换用替格瑞洛。给予黄达肝葵钠抗凝治疗，地塞米松、甲泼尼龙琥珀酸钠冲激治疗，住院期间患者未出现牙龈出血、皮下出血点、穿刺部位出血，血小板呈动态变化至恢复正常。血小板计数变化见表1。随访9月余，术后6个月，患者自行改用氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗，监测血小板计数无特殊变化。