左冠状动脉主干亚急性支架内血栓形成1例

摘要：1病例患者女性，60岁，主因“发作性胸痛1月，加重10 d”于2016-5-12入院。入院时胸痛症状已缓解，心肌酶恢复正常水平，查体：血压131/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率62次/min，律齐，心脏听诊无杂音，两肺未闻及干湿啰音。心电图示V1~V4导联ST段抬高1~3 mV。既往高血压、2型糖尿病，陈旧性脑梗死病史。患者入院后给予抗血小板药物，阿司匹林肠溶片+氯吡格雷。于5-16行冠状动脉造影示：左主干（LM）远段40%~50%狭窄，前降支（LAD）近段完全闭塞，回旋支（LCX）近段60%~70%狭窄，右冠状动脉（RCA）中段50%狭窄（图1）。分别于LAD中段植入乐普2.5×36 mm支架1枚，以TAP术式于前三叉植入乐普3.0×18 mm（LM-LCX）及火鸟2.75×33 mm（LAD）2枚支架，结果满意。术后继续阿司匹林肠溶片+氯吡格雷抗血小板，加替罗非班联用肝素500 u/h微量泵入，持续36 h，ACT维持在200~300 s。患者无不适主诉，血流动力学稳定。术后60 h时患者突然出现心率、血压下降，心率37次/min，血压低54/27 mmHg，伴全身大汗，诉胸闷、后背疼痛不适，心电图示“Ⅰ、aVL、V2~V4导联ST段抬高、异常Q波”，（图2）考虑亚急性支架内血栓形成，立即给予多巴胺、肾上腺素治疗，期间室颤1次，给予非同步电除颤200J除颤后复律。急诊床旁行主动脉内球囊反搏泵（IABP）植入后示左主干完全闭塞（图3），行ANGIOJET血栓抽吸，术后复查造影见LM-LCX前向血流TIMI 3级，LAD前向血流TIMI 0级；应用2.75×15 mm、3.0×15 mm高压球囊反复后扩张LAD支架，并与LCX对吻扩张，应用4.0×10 mm高压球囊后扩张LM支架，见左主干及回旋支前向血流TIMI 3级，LAD前向血流TIMI 0+级。考虑血栓负荷重，冠脉内给与替罗非斑10 ml，结束手术，继续替罗非班联合肝素微量泵入36 h，将氯吡格雷调整为替格瑞洛90 mg 2/d，其余药物不变。继续IABP辅助治疗，于5-25复查冠状动脉造影示：植入原支架通畅，LAD前向血流TIMI 3级。术后撤除IABP，继续予以阿司匹林肠溶片+替格瑞洛抗血小板治疗，患者病情平稳，未再发胸闷、胸痛等不适。