主动脉夹层误诊为急性冠脉综合征1例

摘要：1临床资料患者男性，42岁，主因“持续性胸痛2 h”入院。患者于2012年11月3日凌晨近1点如厕大便后突然出现胸痛及一过性左下肢麻木不适，主要位于胸骨体上段或中段可波及心前区，疼痛程度剧烈，呈压榨性，发作时伴后背部放散，无晕厥、抽搐，无发热、腹痛及大小便失禁，经休息疼痛持续不缓解，到急诊科就诊，心电图示：窦性心动过缓，V1~V3导联ST段抬高约0.1~0.3 mV，与T波升支形成单向曲线，V1、V2导联T波双向，Ⅰ、aVL、V3~V6导联T波倒置，化验肌钙蛋白阴性，心肌酶谱大致正常，于凌晨3点以“急性心肌梗死”收住。既往高血压病史8年，自服降压药物，血压控制不佳，血压＞150/110 mmHg （1 mmHg=0.133kPa）。入院查体：体温36.8℃，脉搏55次/分，呼吸20次/分，血压90/50 mmHg。颈静脉无怒张，双肺未见异常。心前区无隆起，心界无扩大，心率55次/分，律齐，心音较低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在。双下肢无水肿，神经系统未见异常。复查心电图示：窦性心律，V1~V3导联ST段抬高约0.1~0.3 mV，V1、V2导联T波双向，Ⅰ、aVL、V3~V6导联T波倒置（图1）。初步诊断为：①急性冠脉综合征；②高血压3级（极高危）；③主动脉夹层动脉瘤形成？患者病情危重，发病时间较短，持续胸痛无缓解，心电图示心肌缺血明显，ST段轻度抬高，血压偏低，心率在41~60次/分间波动，考虑为急性冠脉综合征。但因其既往有高血压病史、血压控制欠佳，且发病时伴一过性左下肢麻木不适，不除外主动脉夹层。患者持续胸痛不能缓解，生命体征欠平稳，不宜行增强CT或其它检查，选择抗血小板、扩张血管、改善血循环、镇静及对症治疗，并密切观察患者病情变化及心电图动态改变。11月3日，患者反复出现胸部、上腹部及后背部剧痛，化验心肌酶谱、血尿淀粉酶正常。11月4日，患者症状基本缓解，偶有后背部困痛不适，程度较轻，心率上升至100次/分，血压160/120 mmHg，复查心电图示：窦性心律，PR间期约0.3 s，V1~V6导联T波直立，Ⅰ、aVL导联T波低平，复查心肌酶谱正常，考虑为“不稳定型心绞痛”。11月5日复查心电图示：窦性心律，PR间期约0.2 s，V1~V6导联T波直立，Ⅰ、aVL导联T波低平，并行冠脉动脉造影术，结果显示：冠状动脉呈右优势型，左、右冠状动脉未见明显病变及局限性狭窄。为进一步明确诊断，查64排CT胸腹动脉血管成像示：升主动脉根部-胸腹动脉及两侧髂血管夹层动脉瘤（图2）。11月7日紧急转往北京安贞医院。电话随访，该患者于11月8日接受人造血管置换及支架手术，术程顺利，术后恢复良好。