射频消融术至心肌穿孔成功抢救1例

摘要：1临床资料患者男性，70岁，主因“间断胸憋、气短10余年，加重1月”入院。患者10余年前间断出现活动后胸闷、气短，休息后缓解，冬季多发，近1月上述症状明显加重，活动受限，在当地医院住院治疗，诊断为冠心病，给予药物对症治疗，症状减轻，但未完全缓解，为明确诊断来院。既往心悸40余年，偶有发作，每次发作自感心跳快，持续1至数分钟后自行缓解，与劳力或活动无关，曾于心悸发作后查心电图，未见异常。入院后查心电图：窦性心动过缓（58次/min），左前分支传导阻滞。入院后诊断为冠心病不稳定型心绞痛。行冠状动脉（冠脉）造影显示：冠脉右优势型，左主干、前降支、回旋支及右冠脉血管均无明显狭窄，中间支血管较粗，中间支开口及中段局限性狭窄75%，给予硝酸甘油冠脉内注射后，开口处狭窄60%，于中段狭窄处植入3.0×21 mm乐普药物洗脱支架，手术过程顺利术后患者自觉胸闷、胸憋症状缓解。于术后第4d休息时突发心慌，伴出汗，心电图示：室上性心动过速，心室率160~170次/min，给予心律平70 mg静脉推注，数分钟后心律恢复为窦性心律，整个过程中患者无胸憋、气短，行食道调搏检查，S1S1刺激及S1S2刺激均可诱发室上速，心率165次/min，未见跳跃现象。补充诊断：阵发性室上性心动过速。于冠脉支架植入术后7d行射频消融术。分别放入冠状窦、高位右房、希氏束及右心室电极，做高位右房及心室S1S2递减刺激，逆行心房刺激呈偏心性改变，无跳跃现象，心室S1刺激可诱发心动过速发作，心率165次/min，心房早激动点位于冠状窦口周围，冠状窦A波早于希氏束A波，考虑为左后间隔旁道，穿刺右侧股动脉，植入消融导管，透视下见希氏束电极移位，调整希氏束电极到位，拟消融时，患者出现胸闷、胸痛，气短及出汗等症状，心率100次/min，血压100/60 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），透视下可见心尖搏动明显减弱，心影扩大，急诊床旁心脏彩超证实心包腔内有液性暗区。患者躁动，心率增快为150次/min，心电监护显示为窦性心动过速，血压下降至80/50 mmHg，给予心包穿刺置管，抽出不凝血200 ml，将抽出血液回输，患者烦躁减轻，血压上升为100/80 mmHg，数分钟后血压再次出现下降，反复从心包置管内抽出血性液体1500 ml并自体回输，胸憋症状可减轻，但停止抽液后，症状再次出现，考虑保守治疗不能维持生命体征，转入外科，行急诊开胸手术，打开心包腔，可见约150 ml血液伴随凝血块流出，探查右室前壁有一1.5×2 mm破口，有新鲜血液从破口溢出，顺利缝合破口，患者血压逐渐回升，心率降为120次/min。术后1月，痊愈出院。随访1年，患者无心动过速发作。