经桡动脉途径冠状动脉介入术后腹膜后自发性血肿1例

摘要：1临床资料患者男，80岁，主因“间断性胸闷2年余，再发1 h”入院。患者既往有高脂血症、脑梗塞病史。入院查体：血压120/60 mmHg，（1 mmHg=0.133kPa），神志清楚，双肺未及干湿性啰音。心界叩诊不大，心率53次/min，律齐，未闻及病理性杂音。心电图示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为QS型。头颅CT：脑内多发陈旧性缺血灶。肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）＞80 ng/ml、肌红蛋白（CYO）＞400 ng/ml、肌钙蛋白I（cTNI）8.08 ng/ml。总胆固醇6.05 mmol/l，低密度脂蛋白4.24 mmol/l，肌酐131.7 umol/l，尿素氮10.5 mmol/l。心脏超声示：左室舒张功能减低，射血分数正常。胸片、腹部超声正常。入院诊断：①冠心病急性非ST段抬高性心肌梗死；②高脂血症；③陈旧性脑梗塞；④肾功能不全代偿期。入院后行冠状动脉造影显示：前降支近中段多处钙化扭曲狭窄病变，重狭窄约85％；回旋支中段狭窄85%；远段钝缘支开口以远弥漫性75%狭窄。右侧冠状动脉近段弥漫性狭窄，窄处约90%；后三叉前有一90%狭窄。首先在右侧冠状动脉远段、近段分别植入2.5*14 mm支架（Medtronic）；3.5*18 mm支架（Medtronic）。术后给予阿司匹林100 mg、硫酸氢氯比格雷75 mg，1/日，依诺肝素4000U皮下注射，1/12 h，替罗非班0.075 ug/min/kg泵入，持续24 h，血栓弹力图正常。随后于1周后行二次手术，在前降支近中段植入3.0*18 mm和2.75*30 mm（Medtronic）支架。回旋支中段植入2.5*15 mm （Medtronic）支架；术后仍给予阿司匹林、硫酸氢氯比吡格雷口服，替罗非班静点24 h。术后第2 d患者自诉左髋部疼痛，血压120/65 mmHg，无呕血、黑便，无皮肤黏膜出血，左下肢无肿胀及皮温减低，双侧股动脉、足背动脉搏动正常。术后第三天血红蛋白下降致55 g/l，血压110/60 mmHg，下肢血管超声：双侧股、腘动脉硬化伴多发斑块；腹部超声：左侧腹膜后不均质回声包块（150×75×63 mm），明确是腹膜后血肿，立即停用阿司匹林、停用扩血管药物，输血800 ml。到术后7 d，左侧腰骶部出现大片淤癍，并形成皮下血肿。停药后5 d后血红蛋白升至10 g/L，复查血栓弹力图显示为高凝状态，凝血因子活性强，血小板聚集功能强，有血栓形成风险。氯吡格雷药物抑制率34%，阿司匹林药物抑制率74.4%。由于顾虑再出血，于停药后第7 d晨仅恢复口服阿司匹林。当晚出现视物模糊，后伴胸痛、血压下降（70/50 mmHg）。急查眼底正常、头颅CT与前无变化，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V6导联ST段提高，查心肌酶：CK-MB 17.27 ng/ml ，Myo 193.7 ng/ml，cTNI 13.95 ng/ml。立即给予补液，静脉推注多巴胺、肾上腺素等血管活性药物，但血压进一步下降，呼吸减慢，血氧饱和度下降，给予气管插管呼吸机辅助呼吸等急救措施，仍然不能维持血压，无法行主动脉球囊反搏和急诊冠状动脉介入术，约2h后患者死亡。