支架置入治疗以截瘫为首发症状的主动脉夹层1例

摘要：1临床资料患者男性，72岁，主因“突发腰背部酸胀不适伴双下肢无力、活动障碍2 h”于2013-02-16入住锡山人民医院心内科。患者入院前2h无明显诱因突发胸闷，随即出现腰背部酸胀，程度剧烈，伴出冷汗，无明显放射痛，随后双下肢失去知觉、无力，活动障碍，不能自行站立、行走，坐不稳，腰部以下感觉麻木，小便失禁。无头昏、头痛、呕吐，无意识障碍，无肢体抽搐，无胸痛、心悸。既往史：高血压病史13年，高达170/100 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa），间断服用“复方利血平”，否认糖尿病及心脏病史。入院查体：体温35.8℃，脉搏96次/min，呼吸24次/min，左上肢血压：168/96 mmHg，右上肢血压：190/100 mmHg，神志清，精神萎，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心界稍向左侧扩大，心率96次/min，律齐，心尖区可及2/6级收缩期杂音，主动脉瓣区未闻及病理性杂音，左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅰ级，肌张力正常，双侧桡动脉及足背动脉搏动对称。腹壁反射、腱反射消失，浅感觉从胸11水平以下减退，双侧病理征阴性。神经内科急会诊，考虑“脊髓血管病变”。入院后查血常规、肾功能、电解质未见明显异常；心肌酶谱：肌酸激酶：28 u/l（正常值30~170 u/l）；肌酸激酶同工酶：46 u/l（正常值0~24 u/l）；肌钙蛋白T：0.03 ng/ml（正常值0-0.100 ng/ml）。血糖、血脂、D-二聚体、血气分析、心电图均未见异常。入院后行胸腹部CT平扫+增强结果：主动脉夹层动脉瘤。上缘起自主动脉弓，向下累及左侧髂外动脉，主动脉弓水平以下动脉内膜环状剥离（图1、图2）。诊断：主动脉夹层动脉瘤（Stanford B型），截瘫，高血压3级（很高危）。立即予硝普钠、艾司洛尔泵入控制血压及心率，控制收缩压在130 mmHg以下，心率在60次/min左右。患者腰背部酸胀不适明显缓解，双下肢知觉较前明显改善。期间患者无胸闷气急及肢体浮肿，大小便无异常，双下肢肌力较入院时无变化。于2013-02-28在DSA室行主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术，术中造影，进一步明确破口位于主动脉弓（图3）。术后造影显示支架贴壁良好，无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉均显影良好，血流通畅（图4），术中患者无不适。安返病房后继予降压、抗感染等治疗，双下肢肌力较前改善。2013-03-05患者双下肢足背动脉搏动可扪及，胸11水平以下浅感觉恢复正常，左下肢肌力Ⅲ+级，右下肢肌力Ⅱ级，肌张力正常，予以出院。出院后服用美托洛尔、厄贝沙坦、硝苯地平控释片。后续随访双下肢肌力逐渐恢复，一年后双下肢肌力均为Ⅳ+级。