VVI起搏器伴左锁骨下静脉闭塞改行DDD起搏器治疗1例

摘要：1临床资料患者男性，82岁，因“反复胸闷、晕厥2年”在当地医院就诊，诊断为Ⅲ度房室传导阻滞，于2011年置入DDD双腔起搏器，因置入过程中，心房电极难以置入，遂改VVI模式，仅置入右室一根电极。于2013年3月活动后出现心前区疼痛不适，并可牵涉到左侧手臂处，呈烧灼样疼痛，疼痛时伴大汗淋漓。疼痛与体位、进食无明显关系。休息或含服“硝酸甘油、速效救心丸后”好转。夜间不能平卧，并伴有夜间阵发性呼吸困难。日常活动时即感气促、呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥等症状。到当地医院行冠状动脉造影（CAG）检查，未见明显血管狭窄病变，未行PCI治疗。因反复胸闷、胸痛、气促，为进一步诊治，于2013年8月26日入昆明医科大学附属第一人民医院。入院查体：体温36.4℃，脉搏71次/分，呼吸20次/分，血压150/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，双肺无啰音，心界向左扩大，起搏心律，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，脐周轻压痛，双下肢踝部对称性凹陷性水肿。入院心电图，起搏心律，心律71次/分，房室分离（图1）；超声心动图示，左心房、左心室内径增大，升主动脉内径增宽，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全。肺动脉收缩压（PASP）35 mmHg，左心室舒张、收缩功能减低，少量心包积液，主动脉弓部、胸及腹主动脉未见异常。初步诊断为：高血压3级（极高危组），高血压性心脏病，心脏向左扩大，起搏心律，心功能Ⅲ级，三度房室传导阻滞，VVI起搏器置入术后，起搏器综合征。入院第2天行心脏起搏器治疗。术前先行碘过敏皮试。常规消毒左右锁骨下静脉及腹股沟手术区，1%利多卡因局麻，穿刺右股静脉成功，置入四极电极至右心房检查心房功能，若心房功能差，则不再行心脏双腔治疗。经电生理检测心房功能尚可，为窦性心律；且患者有起搏器依赖，置入临时起搏器。穿刺左锁骨下静脉成功，送入导丝不能进入上腔静脉，注入造影剂发现左锁骨下静脉近段闭塞，迂曲的静脉血流至较细小分支及颈内静脉，原有右室电极血管通道完全闭塞，判断无法置入起搏电极至右房（图2）。打开原有起搏器囊袋，取出起搏器，检测右室电极功能可，利用原有电极，不重新置入新的右室电极以防止三尖瓣反流。与家属沟通，同意改为右锁骨下静脉穿刺，在右侧重新置入右房电极，并利用原左侧囊袋。于右锁骨下穿刺口皮下建立隧道至左侧囊袋，将右房电极沿隧道放至左侧囊袋，将脉冲发生器与电极相连，逐层缝合，辅料包扎。术后心电图如图3，术后透视如图4。由于手术时间较长，创伤较大，经静滴抗生素3d预防感染后，病情好转出院。