抗血小板药物抵抗致PCI术后反复支架内血栓1例

摘要：患者男性，47岁，主因“发作性胸闷伴胸骨后烧灼感1月余”就诊于解放军第252医院心血管病中心。外院动态心电图示：窦性心律，一过性下壁、侧壁急性缺血性ST-T改变。入科心电图：窦性心律，大致正常心电图。既往体健，吸烟20余年，每日约20支。查体未见明显异常。入院诊断：冠心病、不稳定型心绞痛。行冠脉造影术示前降支近段局限性狭窄95%，前向血流TIMI2级，左主干、回旋支、右冠状动脉未见明显狭窄，于前降支病变处置入一枚药物涂层支架。术后规律口服“阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、阿托伐他汀”等药物，无特殊不适。患者PCI术后38 d突然出现胸痛症状，查心电图示：窦性心律急性广泛前壁心肌梗死，心肌损伤标记物：肌酸激酶同工酶144U/L（正常值0~25 U/L）、肌钙蛋白定量16 ng/ml（正常值0.001~0.15 ng/ml）、肌红蛋白测定39.22 ng/ml（正常值0~100 ng/ml）。诊断：冠心病、急性广泛前壁心肌梗死 KillipⅠ级。行急诊PCI术，造影示前降支血流自近端100%闭塞，血流TIMI0级，给予PTCA术后前降支血流恢复，TIMI3级。患者及家属拒绝行血栓弹力图检查，继续给予“阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、阿托伐他汀”等药物口服，病情平稳后出院。术后15 d患者再次出现胸痛症状，查心电图示：窦性心律， V1~V3呈 QS型，急查心肌酶：肌酸激酶同工酶73 U/L。因患者冠脉内支架术后，上次术后38 d出现支架内血栓引起急性心肌梗死，本次再次出现心肌梗死考虑仍由支架内血栓引起，故完善血栓弹力图检查，结果：ADP抑制率39.7%、AA抑制率11%，考虑阿司匹林低反应性、硫酸氢氯吡格雷已起效但抑制力度欠佳，给予阿司匹林0.3 g 1/日、硫酸氢氯吡格雷75 mg 2/日、西洛他唑50 mg 2/日口服三联抗血小板治疗。患者心肌酶恢复正常后行冠脉造影术，证实前降支自近端再次出现100%闭塞，TIMI0级，扩张闭塞段后见原支架内膜增生，狭窄处约80%，并于狭窄处再次置入一枚药物涂层支架。术后继续给予阿司匹林0.3g 1/日、硫酸氢氯吡格雷75 mg 2/日、西洛他唑50 mg 2/日口服三联抗血小板治疗。复查血栓弹力图：ADP抑制率57.1%、AA抑制率78.2%，阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷抗血小板、抗栓效果基本达标，患者无不适症状，出院。患者出院4个月后复查血栓弹力图：ADP抑制率64.9%、AA抑制率100%，抗血小板、抗栓效果良好，无不适症状。