前降支与右冠同时支架内血栓形成1例

摘要：患者男性，56岁，因胸痛3小时急诊入院。入院查体：体温36.8℃，脉搏101次/分，呼吸22次/分，血压109/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心肺听诊无异常。心电图V1~V4导联ST段弓背向上抬高3~4 mm。入院诊断：急性前壁ST段抬高型心肌梗死，口服氯吡格雷600 mg、阿司匹林300 mg，阿托伐他汀钙80 mg后，给予急诊冠状动脉造影检查。造影见左前降支中段血栓影，远端血流中断，右冠弥漫性狭窄。即给予前降支预扩张后置入2.5×36 mm支架，18atm释放并以2.5×15 mm高压球囊18atm后扩张，造影见支架膨胀良好，无夹层，远端血流3级（见图1）。术后患者胸痛消失，ST段回落至基线。术后给予替罗非班及肝素静脉微量泵入持续48 h，阿托伐他汀40 mg 1/晚，氯吡格雷75 mg、阿司匹林100 mg、福辛普利5 mg、单硝酸异山梨酯40 mg。5 d后处理右冠病变，先复查左冠造影，见前降支支架通畅，血流良好。右冠病变经预扩张后分别置入2枚3.0×33 mm支架，16atm释放，并以高压球囊18atm后扩张。造影见支架膨胀良好，无夹层，远端血流3级（见图2）。术后再次给以静脉替罗非班及肝素持续24 h，其他口服药物同前。术后39 h患者突发剧烈胸痛伴血压下降，立即心电图检查见V1~V4导联ST段再次弓背向上抬高伴下壁导联ST段压低。立即送入导管室，测血压70/50 mmHg，桡动脉搏动触不到，给与紧急置入IABP，经股动脉途径造影见前降支血流自支架近端完全中断，右冠血流也自支架近端完全中断（见图3）。决定先处理右冠支架内血栓，导引导丝通过后右冠远端即显影，并可见近中段明显血栓影，以2.0×20 mm球囊由远至近20atm预扩张，继以3.0×15 mm高压球囊20atm高压扩张，冠脉内注入替罗非班，复查造影见血栓影完全消失，血流3级，未置入支架。接着处理前降支血栓，导丝通过后球囊扩张血流没有恢复，给予置入2枚2.5×24 mm支架，16atm释放。复查造影见血栓消失，远端血流3级（见图3）。术后胸痛缓解，ST段回落。给予替罗非班+肝素持续48 h，改氯吡格雷为替格瑞洛90 mg bid，其他药物同前。三次使用替罗非班和肝素期间均定时复查血小板计数无明显变化。12 d后再次复查造影见前降支和右冠血流通畅，无支架血栓，出院。随访1年无心绞痛发作，心功能良好。